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申請・届出書類のダウンロード


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  • 印刷した書類に必要事項を記入し、事業所の健保事務担当者または健保組合へ提出してください。  書類の現物は、事業所の健保事務担当者または健保組合へ請求してください。

●保険証関連
※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

保険証をなくしたとき    
・被保険証再交付申請書 記入例 書類の印刷

退職後も、引き続き健保組合に加入したいとき    
・健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 記入例 書類の印刷


●給付関連
※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

たてかえ払いをしたとき
・療養費支給申請書 記入例 書類の印刷

出産したとき
・出産育児一時金請求書 記入例 書類の印刷
・出産育児一時金等内払金支払依頼書 書類の印刷

死亡したとき
・埋葬料(費)請求書 記入例 書類の印刷

窓口支払い額を自己負担限度額までにしたいとき
・健康保険限度額適用認定申請書 記入例 書類の印刷


●保健事業関連
 ※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

人間ドックを受けるとき
申込書は2種類あります。間違えないよう注意してください。
・社員とそのご家族用 記入例 書類の印刷
質問票を会社へ提出済みの社員は、健康保険組合への質問票提出は不要です。
・任意継続被保険者とその家族用 記入例 書類の印刷

(契約外健診機関で受診した場合)    
・人間ドック補助額請求書(契約外健診機関) 記入例 書類の印刷

生活習慣病予防健診を受けるとき
社員用
・生活習慣病予防健診申込書【施設型】
記入例 書類の印刷
・生活習慣病予防健診申込書【巡回型】
記入例 書類の印刷
※社員のご家族、任意継続被保険者の本人とご家族の申込書は、平成29年5月上旬頃にご自宅へ送付します。

特定健診を受けるとき
※対象者(社員のご家族、任意継続被保険者の本人とご家族)に「特定健康診査受診券」を平成29年5月上旬頃に送付します。お急ぎの方は健保組合までご連絡ください。

がん検診を受けるとき
・人間ドック・がん検診申込書 記入例 書類の印刷
・がん検診補助額請求書(受診後提出) 記入例 書類の印刷


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